CONCEPT TECHNIQUE ‘’SPLIT PAPILLE’’

Publié par Dr. François Bourdeau le 17 décembre 2018

Par Dr. François Bourdeau - DMD Fellow, Diplomate ICOI

Concept Technique "Split Papille"

L’implantologie est le domaine de la dentisterie qui a le plus évolué depuis les dernières 25 années. Les configurations des implants, les matériaux osseux allogènes, la régénération osseuse guidée (ROG), les membranes de conjonctif et les techniques de PRF ont grandement amélioré la prévisibilité en implantologie.

Même après plusieurs années d’expérience en implantologie, le remplacement des dents antérieures supérieures demeure un défi esthétique. Souvent les participants des cours d’implantologie veulent débuter par une incisive centrale supérieure pour la pose de leur premier implant car ils croient que c’est facile. Au contraire, c’est la dent qui demande le plus d’attention et d’expérience en implantologie tant à la position idéale de l’implant, du profil d’émergence, de la conservation des papilles, du niveau gingival optimal et de la concordance de couleur avec l’autre centrale sa voisine.

Lorsque l’on extrait une incisive supérieure et que l’on ne fait pas de comblement alvéolaire allogène, il y aura une résorption de la plaque buccale en moins d’un an, suffisant pour rendre impossible la pose de l’implant dans une position bucco linguale idéale.

Dans le cas d’une incisive supérieure, la technique souhaitable pour conserver les papilles, la hauteur gingivale buccale et le profil d’émergence est l’extraction avec la pose d’implant immédiat et temporisation en sous-occlusion, mais il y a des conditions à respecter tant à l’ancrage osseux apical, l’absence d’infection aigüe et la présence de la plaque osseuse buccale. Il faut la coopération entière du patient pour la diète et l’hygiène et nous assurer qu’il n’y a pas de contact en occlusion, en bout à bout et en protrusion.

A mon avis, la pose d’un pilier de guérison après la pose d’un implant en position antérieure supérieure n’est pas le protocole idéal pour la conservation des papilles gingivales car cela ne respecte pas le principe de Tarnow qui indique principalement qu’il faut un maximum de 5 millimètres entre le sommet osseux interdentaire et le point de contact pour forcer la formation de la papille ou maintenir sa forme. Un partiel de transition est la dernière solution à prendre pour temporiser une dent antérieure extraite car c’est un « bone killer » et va détruire l’architecture gingivale.

Dans le cas où l’on ne peut faire un implant immédiat avec une couronne temporaire comme temporisation dans la même séance, l’extraction atraumatique avec comblement alvéolaire allogène suivi de la pose d’un pontique collé avec mordançage et composite sur les dents naturelles adjacentes est la procédure souhaitable. Ce pontique peut être la partie coronaire de la dent extraite avec la cavité pulpaire fermée avec composite ou un pontique en composite de la même forme que la dent extraite

(Photo 1 & 2) Photo 1

Photo 2

Si vous prenez la dent extraite comme pontique, la couper légèrement sous-gingival buccal avec un dégagement au lingual pour l’hygiène et le contrôle de guérison. Une gouttière préformée avec la position originale de la dent va vous aider à repositionner le temporaire dans la bonne position (photo 3).Photo 3

Suite à l’extraction, comblement et temporisation de la dent en antérieur, une attente de 3 à 5 mois est indiquée avant la pose de l’implant pour garantir la guérison osseuse de l’alvéole. La planification avec un scan est essentielle tant au choix de l’implant que de son angulation. Un guide chirurgical assisté facilitera la pose de l’implant dans une position idéale.

Suite à la guérison osseuse, voici les étapes à suivre pour s’assurer du maintien de la structure gingivale avec la technique du « Split papille ».

-Le but de la technique « Split papille » est essentiellement de déplacer la portion linguale de la papille vers le buccal pour reformer cette papille. À la pose de l’implant les incisions sont :

1^er ) Creviculaire buccal et linguale des dents adjacentes à l’espace édenté

2^e) Incision au lingual de la portion linguale des papilles en continuant vers le buccal en passant par une ligne située entre la position la plus buccale du rebord désiré de la couronne et le centre de la crête (photo 4)

Photo 4

3^e) À la pose du pilier et de la couronne temporaire faire une contre incision verticale au lingual pour séparer en 2 portions la partie linguale à l’incision (photo 5) Photo 5

-Ablation du pontique avec fraisage au minimum afin de le repositionner avec la gouttière et polissage des dents pour revenir aux parois interproximales originales.

-Fabrication d’un porte empreinte individuel (p.e.i) avec perforation vis-à-vis la dent à remplacer pour diminuer l’épaisseur du polysiloxane et ainsi minimiser la contraction de prise.

-Pose de l’implant avec incisions « Split Papille » sans la contre-incision verticale linguale (photo 4).

-Empreinte de la tête de l’implant à lambeau ouvert avec transfert direct, p.e.i et polysiloxane heavy body et non light body car nous n’avons pas besoin de précision mais de rigidité (photo 6).

Photo 6

-Fermeture de l’incision avec points simples plats

-Repositionnement du pontique temporaire avec composite sur les dents adjacentes.

-Coulée du modèle avec analogue de l’implant et pierre renforcée et non de la pierre jaune.

-Pose du pilier définitif sur l’analogue de l’implant et fabrication d’une couronne temporaire en acrylique avec la même forme que la dent originale (prendre la gouttière préformée)

-Attente de guérison de 3 à 4 mois pour l’osséointégration.

-Réintervention pour la pose du pilier définitif avec incision « Split Papille » et incision verticale linguale (photo 5).

-Essayage de la couronne temporaire pour vérifier les points de contacts à 5mm du sommet de la crête osseuse interproximale, la sous -occlusion et la bonne assise sur le pilier définitif.

-Torquer le pilier définitif à 35 Newtons par cm3 + ouate stérile ou téflon + composite.

-Prendre l’empreinte du pilier à lambeau ouvert avec le même p.e.i. mais l’ouverture fermée et polysiloxane heavy body avec une première épaisseur de light body pour avoir une bonne définition de la préparation du pilier.

-Mettre onguent antibiotique sur l’extérieur du temporaire et cimenter à lambeau ouvert avec un ciment temporaire exempt d’eugénol et ablation des surplus de ciment.

-Fermeture avec 2 points simples ou 2 matelassés verticaux avec déplacement des portions linguales des papilles vers le buccal et déplacement des deux demi-portions vers les dents adjacentes pour remplacer la partie linguale des papilles déplacées vers le buccal (photo 7 ).

Photo 7

-Attendre 6 semaines avant de faire confectionner la couronne finale à partir de l’empreinte faite à l’exposition chirurgicale de l’implant.

-Cimentation de la couronne finale avec la vaseline au pourtour afin de faciliter l’enlèvement des excès de ciment. Éviter les ciments composites car les surplus sont plus difficiles à enlever

-Occlusion avec papier shimstock pour éviter la surcharge occlusale en occlusion maximum (le papier doit glisser).

-Il y a possibilité de mettre un pilier temporaire avec temporaire vissé à l’exposition de l’implant et attendre la maturation des tissus mous pour prendre l’empreinte avec p.e.i. perforé et transfert direct pour la confection de la couronne finale.

Toutes ces procédures prennent plus de temps clinique que la pose simple d’un implant en postérieur avec pilier de guérison sans comblement ni temporaire donc il faut ajuster les honoraires en conséquence.

Essayez cette technique et vous apprécierez les résultats esthétiques !

Par Dr. François Bourdeau, DMD Fellow, Diplomate ICOI, concept technique "Split papille"